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    2019年医保六项重点任务之首,可以这样做

    2019-02-21 10:13:25 250


    国家医保局成立以来,对医保监管工作高度重视,去年9月,在全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,11,根据监管工作形势,持续开展专项行动回头看。


    今年1月,全国医疗保障工作会议准确把握和深入分析医疗保障工作新形势、新方位、新要求,部署2019年重点工作,强调要把维护医?;鸢踩魑滓挝?,持之以恒强化医?;鸺喙?,压实监管责任,堵塞制度漏洞,巩固打击欺诈骗保的高压态势。


    可以说,严厉打击欺诈骗保,是摆在各级医保部门面前的第一重任,而关键就是要积极探索构建医保监管的长效机制,持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑,切实维护医?;鸢踩涂沙中⒄?。


     


    坚持三个原则,持续加强监管


    构建医保监管长效机制,必须要坚持三个原则,统筹布局、夯实根基、精准发力。


    一是坚持问题导向,要明确医?;鹆魇У姆缦盏?,瞄准医保费用申报的种类、价格、数量、时间等关键要素,找准漏洞,有的放矢,不断完善政策措施。


    二是坚持智能监管,要充分利用信息化手段和大数据分析,对就医诊疗行为进行科学评价,对不合理费用支出和违法违规行为进行精准筛查,为开展医保监管工作提供方向指引。


    三是坚持协调联动,要注重医保政策、经办、监督等系统内的紧密协作,更要进一步加强与卫生健康、市场监管、公安、司法、征信等部门的沟通配合,完善联席会议、信息共享、联合执法等工作制度,实施综合治理,汇聚监管合力,共同打击违法违规行为。


     


    把好四道关口,严防基金流失


     


    构建医保监管长效机制,必须要严格把好四道关口,层层过滤违法违规行为,做到权责清晰,分工明确,紧密配合,共同维护医保运行秩序。


    一是把好费用审核关。充分利用大数据分析,建立完善医保智能审核系统,有效嵌入医学知识库、诊疗标准知识库、用药规则知识库、医保政策知识库等,进一步提升医保精细化管理水平,实现对医疗服务行为的全面、全程评价,及时预警,坚决把过度检查、过度用药等不合理诊疗行为挡在门外。


    二是把好协议管理关。进一步完善协议管理,制定医保服务协议管理办法,规范准入和退出管理,建立协议机构总量控制、指标调剂和年度审核制度,细化协议内容,特别是明确暂停、中止、解除服务协议的具体标准,加强协议日??己斯芾?,加大检查力度和频次,坚决制止、纠正违反协议约定提供医疗服务的违约行为,充分运用好协议管理的利剑,严格违约责任追究,持续规范就医诊疗行为。


    三是把好行政执法关。要积极推进医保立法,进一步规范医、保、患各方的权利义务、法律责任和处罚措施,夯实依法监管的法律基础,坚持把制度和规定摆在前面。同时,积极引入大数据筛查、人脸识别、视频监控、药品全程追溯等技术,升级医保监控手段,实现对就医诊疗行为和医保服务的全程监控,精准锁定虚构诊疗服务事实、欺诈骗取医?;鸬奈シㄎス嫘形?,依法予以严厉打击,绝不手软。


    四是把好刑事追责关。要进一步健全完善行政执法与刑事司法衔接机制,明确医保欺诈犯罪的构成标准和要件,规范证据认定规则,加大与公检法机关的协作配合,完善提前介入、联合取证、信息共享等工作机制,对涉及犯罪的案件坚决移送司法机关,利用刑法武器震慑欺诈骗保违法犯罪分子。


     


    强化四个抓手,保持高压态势


     


    构建医保监管长效机制,必须要强化四个有力抓手。


    一是持续开展专项打击。要把国家组织打击欺诈骗取医?;鹱ㄏ钚卸谢鄣木?、采取的措施和建立的工作机制一一固化,形成常态化、制度化的管理规定和工作机制。2019年要结合监督检查实践,继续开展专项检查,聚焦伪造变造就诊记录、串换医保项目、冒用医师工作站、虚假门特、倒药卖药等常见违法违规行为,有重点、有步骤地开展系列专项治理,综合运用协议处理、行政处罚和移送司法等手段,加大查处力度,持续巩固高压态势。


    二是推进一案双查、一案双报。对查实的违法违规案件,要向主管部门和同级纪检监察部门进行通报,建议对违法违规主体吊销执业许可或执业资格,涉及党员、公职人员的,要给予党纪政纪处分,通过一案双查、一案双报进一步强化医保违法违规责任追究体系,形成不敢骗、不想骗的高压态势。


    三是加强医保诚信管理。要结合经办管理、行政执法和刑事司法过程中的处理处罚情况,建立医保监管黑名单制度,实行分类分级管理,对存在违反协议约定以及违反法律法规规定的定点医药机构、医保服务医师(药师)和参保人员等主体,全部纳入黑名单,并探索建立守信激励、失信惩戒机制,实行动态管理,引导依法依约开展医保服务。同时,要注重将医保诚信信息,纳入社会诚信系统、银行征信系统,实行联合惩戒,让不诚信者一处失信,处处受限,积极营造良好的医保诚信环境。


    四是加强社会监督。制定医疗保障基金举报奖励办法,畅通举报投诉渠道,及时受理、查处社会和群众反映的问题,并按规定给予奖励,积极动员社会力量进行监督。探索引入第三方监管机制,聘请会计师事务所等中介机构对定点医药机构进行审计,及时发现问题线索,实施重点查处。建立案件信息披露制度,对查处的违法违规案件,通过门户网站、平面媒体、微信公众号等渠道,发现一起,曝光一起,加大舆论宣传力度,营造全社会共同打击欺诈骗保行为、维护基金安全的舆论氛围。


    加强医?;鸺喙芄ぷ?,是一项系统工程,要把握坚持三个原则,守住四道关口,强化四个有力抓手,持续用力、久久为功,积极构建医保监管长效工作机制,以实际行动维护群众利益、保障基金安全,绝不让人民群众的救命钱成为唐僧肉。


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